MODELOS DE MATERIAS PARA MATRÍCULA NA SALA DE RECURSOS MULTIFUNCIONAL:ANAMNESE[...]

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO E CULTURA

RUA ANTERO DA ROCHA MONTENEGRO, S/N - CENTRO

CEP: 44690-000 – VÁRZEA NOVA/BAHIA

TELEFONE: (74) 3659 – 2133 / E-MAIL: SMEVNOVA@GMAIL.COM

Atendimento Educacional Especializado

ANAMNESE

DATA: ____/____/_______

                                                    I - IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança: ________________________________________________________________________

Data de Nasc: _____/_____/_________                                                       Idade: ______________________

Nome da Mãe:___________________________________________________________________________

Nome do Pai: ___________________________________________________________________________

Responsável pela criança:__________________________________________________________________

Telefones: _______________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________

Quem reside na casa? ( composição familiar)

Nome	Parentesco	Idade

II – HISTÓRICO DA CRIANÇA

A criança está matriculada em alguma unidade básica de saúde?    Sim (   )  Não (   )

Qual?_________________________________________________________________________________

Possui convênio médico?     Sim (   )     Não (   )

Qual? _________________________________________________________________________________

Freqüenta alguma escola ou freqüentou?      Sim (   )     Não (   )

Qual? _________________________________________________________________________________

III – ANTECEDENTES GESTACIONAIS E NEONATAIS

Havia doença preexistente da mãe antes da gravidez?     Sim (   )     Não (   )

Qual?_________________________________________________________________________________

Fez  pré-natal?    Sim(  )        Não(  )

Durante a gravidez adquiriu alguma doença?        Sim (  )        Não (  )

Qual?_________________________________________________________________________________

Fez tratamento?      Sim(  )        Não(  )

Usou medicamento (s)?       Sim(  )        Não(  )

Qual(is)? _______________________________________________________________________________

Local onde a criança nasceu:_______________________________________________________________

PARTO

(   ) normal

(   ) cesariana

(   ) fórceps

NASCEU A

(   ) termo

(   ) Pré-termo

(   ) Pós-termo

AO NASCER

(   ) chorou logo

(   ) demorou pra chorar

Apgar  ______ / _______

Peso:_______________                Altura:________________                           Fototerapia?  Sim(  )  Não (  )

Houve “problemas” na hora do nascimento?    Sim (   )     Não (   )

Qual(is)________________________________________________________________________________

Quando a mãe recebeu alta da maternidade, o RN também recebeu?     Sim (   )     Não (   )

Porque não? ____________________________________________________________________________

O RN ao nascer ficou em:

(   ) berçário

(   ) alojamento conjunto

(   ) enfermaria comum

(   ) UTI pediátrica

(    ) Nasceu em casa

Realizou o teste do “pezinho” ? ____________________________________________________________  

A criança possui alguma doença genética, seqüela de doença,  trauma ou outra doença específica? 

(   ) Sim        (   ) Não       (   ) Em investigação

Qual (is)? ______________________________________________________________________________

Faz acompanhamento?   (   ) Sim        (   ) Não

Onde? _________________________________________________________________________________

A mãe amamentou?       (   ) Sim     (   ) Não

Durante quanto tempo? ___________________________________________________________________

IV – DESENVOLVIMENTO

Sorriu aos ___________meses

Sustentou a cabeça com ___________________________________________________________________

Sentou com ____________________________________________________________________________

Engatinhou com ________________________________________________________________________

Andou com ____________________________________________________________________________

Falou com _____________________________________________________________________________

Dentição aos ___________________________________________________________________________

Controla  esfíncteres?      (   ) Sim       (   ) Não

Usa chupeta?      (   ) Sim     (   ) Não

Enurese?      (   ) Sim     (   ) Não

Encoprese?   (   ) Sim     (   ) Não

Usa mamadeira         (   ) Sim        (   ) Não    

Alimenta-se sozinho         (   ) Sim        (   ) Não

Toma banho sozinho (   ) Sim        (   ) Não    

Veste-se sozinho (   ) Sim        (   ) Não    

Sono:      (   ) Agitado      (   ) Tranqüilo       (   ) Fala dormindo           (   ) Sonambulismo                             

V – IMUNIZAÇÃO ( vacinação )

Completa (  )           Incompleta (  )

Vacinas especiais?   (   ) Sim     (   ) Não  

Qual (is)? ______________________________________________________________________________

VI – DISTÚRBIOS

Visão (   ) _______________________________________________________________________

Audição (    ) __________________________________________________________________________

Fala ( linguagem)  (    )   _________________________________________________________________

Motor (   ) ______________________________________________________________________________

Neurológico (   ) _________________________________________________________________________

Psicológico (   ) _________________________________________________________________________

Endocrinológico (    ) __________________________________________________________________

Sindrômico (    )  ________________________________________________________________________

Aprendizagem (    ) ____________________________________________________________________

Outros? _______________________________________________________________________

Quais?  _______________________________________________________________________

Faz uso de medicamento(s)  atualmente?

Qual(is)? _______________________________________________________________________

                            

VII – DOENÇAS PRÓPRIAS DA INFÂNCIA

(   ) catapora     (   ) hepatite     (   ) rubéola      (   ) caxumba    (   ) meningite      (   ) encefalite     

(   ) pneumonia      (   ) rinite     (   ) outras  

Quais ?   ______________________________________________

VIII – HISTÓRICO PREGRESSO DA CRIANÇA

Internações?      (   ) Sim         (   ) Não     Quantas? _____________________________________________

Porque?________________________________________________________________________________

Cirurgias?         (   ) Sim          (   ) Não     Quais? _______________________________________________

______________________________________________________________________________________

Fraturas?           (   ) Sim          (   ) Não     Onde e motivo? ________________________________________

Possui alergia a algum tipo de medicamento(s) ou substância(s)       (   ) Sim            (   ) Não

Qual (is) _______________________________________________________________________________

Usa óculos?    (   ) Sim         (   ) Não _________________________________________________________

Usa prótese auditiva?   (   ) Sim      (   ) Não ___________________________________________________

IX –  HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA

Faz acompanhamento médico ou não médico:

Neurológico(    )  _____________________________________________________________________

Oftalmológico(    )  _____________________________________________________________________

Ortopédico (    )  _____________________________________________________________________

Psiquiátrico(    )  _____________________________________________________________________

Otorrinolaringológico(    )  ________________________________________________________________

Psicológico (    )  _____________________________________________________________________

Odontológico(    )  _____________________________________________________________________

Fonoaudiológico(    )  _____________________________________________________________________

Fisioterápico(    )  _____________________________________________________________________

Pedagógico (    )  _____________________________________________________________________

Outros:   _____________________________________________________________________                                 

X – OBSERVAÇÕES E CONDUTAS

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     ________________________________                            ____________________________________

     Professor Sala multifuncional                                                        Entrevistado

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FICHA DE MATRÍCULA AEE – ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO

ESCOLA: ______________________________________________________________________________

ALUNO (A): ____________________________________________________________________________

SÉRIE: _________ TURMA: ______ TURNO: _________ DATA DE NASCIMENTO ______/______/________

PAI: __________________________________________________________________________________

MÃE: _________________________________________________________________________________

ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________

FONE: _________________________________________________________________________________

PROFESSORA DO AEE: _____________________________________________________________________

O ALUNO (A) TOMA ALGUM MEDICAMENTO?   (      ) SIM                        (      ) NÃO

QUAL? _______________________________________________________________________________

POSSUI ALGUMA ALERGIA? (      ) SIM    (      ) NÃO   - QUAL? _____________________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA, ENTRAR EM CONTATO COM?  ______________________________________

ATRAVÉS DO TELEFONE (      ) _____________________________________________________________

HORÁRIO DE ATENDIMENTO

HORÁRIO	SEGUNDA	TERÇA	QUARTA	QUINTA	SEXTA
2017
HORÁRIO	SEGUNDA	TERÇA	QUARTA	QUINTA	SEXTA
2018
HORÁRIO	SEGUNDA	TERÇA	QUARTA	QUINTA	SEXTA
2019
HORÁRIO	SEGUNDA	TERÇA	QUARTA	QUINTA	SEXTA
2020

Autorização:

Autorizo meu filho (a) a receber o atendimento educacional especializado conforme horário descrito na ficha de inscrição.

______________________________   ________________________________     EM: ______/______/2017

       ASSINATURA DO PAI, MÃE                              PROFª DO AEE

         OU RESPONSÁVEL LEGAL        

______________________________   ________________________________     EM: ______/______/2018

       ASSINATURA DO PAI, MÃE                              PROFª DO AEE

         OU RESPONSÁVEL LEGAL        

______________________________   ________________________________     EM: ______/______/2019

       ASSINATURA DO PAI, MÃE                              PROFª DO AEE

         OU RESPONSÁVEL LEGAL        

______________________________   ________________________________     EM: ______/______/2020

       ASSINATURA DO PAI, MÃE                              PROFª DO AEE

         OU RESPONSÁVEL LEGAL        

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Autorização

            Eu, _______________________________________________________ autorizo o uso de imagens gravadas ou fotografadas do meu filho (a) e do trabalho realizado no AEE – Atendimento Educacional Especializado pela professora _______________________________________________________, para fins educativos, nas instâncias e meios de comunicação que se fizerem necessário.

______________________________________________________________________

Assinatura do pai, mãe ou responsável

 VÁRZEA NOVA, _______/ _______/2017

______________________________________________________________________

Assinatura do pai, mãe ou responsável

                                                VÁRZEA NOVA, _______/ _______/2018           

______________________________________________________________________

Assinatura do pai, mãe ou responsável

VÁRZEA NOVA, _______/ _______/2019

______________________________________________________________________

Assinatura do pai, mãe ou responsável

VÁRZEA NOVA, _______/ _______/2020

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TERMO DE RECUSA DE VAGA PARA O AEE

 ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO

         OS SENHORES PAIS E/OU RESPONSÁVEIS, ABAIXO ASSINADOS, COMPARECEU NA ESCOLA ________________________________________

____________________________________, CIENTES DO ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO E DA IMPORTÂNCIA DO MESMO PARA DESEMPENHO ESCOLAR DE SEUS FILHOS (AS).

         PORÉM, MESMO ESTANDO CIENTE DA OPORTUNIDADE OFERECIDA, O RESPONSÁVEL NÃO AUTORIZOU A PARTICIPAÇÃO DO ALUNO (A) _______________________________________________________________

E/OU NÃO CUMPRIU COM O COMPROMISSO DE ENVIÁ-LO AOS ATENDIMENTOS, PORTANTO DECLINANDO DA VAGA E TORNANDO-SE RESPONSÁVEL PELAS POSSÍVEIS CONSEQÜÊNCIAS DESTE ATO.

MOTIVO:

_____________________________________________

Assinatura do responsável

_____________________________________________

RG do responsável

_____________________________________________

Professor (a) do AEE – Atendimento Educacional Especializado

Várzea Nova _______/ de _________________________ de _____________

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ESCOLA: REGINALDO SILVA MACÊDO

ALUNO (A): ________________________________________________________________

PROFESSOR (A): ___________________________________________________________

SÉRIE: ___________________________    DATA:________/ ________/____________

Parecer descritivo:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Professora